Tipos de seguro de asistencia sanitaria y responsabilidad

Publicación: Febrero 2023
Autor: Departamento Jurídico de Sepín Derecho Sanitario
ISBN: 978-84-1165-561-3

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Precio: 19,9 € 18 € + IVA

Referencia: 8543 · Id Edición: 71757

Los conocidos como "seguros de salud" son en realidad una manera de denominar a los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria recogidos en los arts. 105 y 106 de la Ley de Contrato de Seguro. En dicho artículado recoge la posibilidad de que la entidad aseguradora ofrezca directamente los servicios médicos, y/o que se haga cargo del reembolso de los gastos médicos y asistenciales.
Pero a falta de que el legislador desarrolle una artículado mas amplio sobre esta modalidad de seguros de personas, es imprescindible acudir a la jurisprudencia y doctrina, como la recopilada en esta publicación, para determinar el alcance de las coberturas, la naturaleza e intepretación del contrato e incluso la responsabilidad de la aseguradora en caso de incumplimiento propio o del personal medico sanitario que hubiera incurrido en una negligencia en su actuacion.

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Contenidos de esta publicación:

Doctrina

El reembolso de gastos por asistencia sanitaria privada urgente

Julián López Martínez
Director de Sepín Administrativo. Abogado
Artículo Monográfico
El papel de las compañías aseguradoras de la responsabilidad médico-sanitaria

Pedro José Vela Torres
Magistrado de la Sala Primera del Tribunal Supremo
Artículo Monográfico
El alcance de la responsabilidad de las aseguradoras sanitarias

Clara I. Asúa González
Catedrática de Derecho civil UPV/EHU
Artículo Monográfico

Consultas

Seguro de asistencia sanitaria a funcionario
Acción de reembolso de gastos médicos por la aseguradora a su asegurado
Reclamación por doble pago de gastos de asistencia sanitaria por el asegurado y la aseguradora
Plazo de prescripción para ejercitar la acción de cobro de lo indebido por una aseguradora

Jurisprudencia y Resoluciones

De reembolso
- Características
  - Siendo el seguro de reembolso se exige del paciente-asegurado que asuma el abonar todas aquellas actuaciones tanto médicas, como hospitalarias, en tanto en cuanto estas no son asumidas por la compañía aseguradora
    
    TS, Sala Primera, de lo Civil, 20-1-2017
  - Que el seguro concertado sea de "salud de reembolso de gastos al asegurado" no exime a la aseguradora de la obligación de abonar los gastos de asistencia sanitaria reclamados por quien los presta
    
    AP Alicante, Sec. 8.ª, 6-6-2016
- Coberturas
  - La aseguradora debe asumirá el pago de los servicios sanitarios prestados en un hospital para el tratamiento virus COVID-19, pues no había obligación de acudir a un centro público
    
    AP Asturias, Oviedo, Sec. 5.ª, 23-11-2022
  - Corresponde el reembolso de los gastos por la intervención del bebe por el seguro salud pues el trastorno de crecimiento de los huesos no puede detectarse en el diagnóstico prenatal
    
    AP Santa Cruz de Tenerife, Sec. 3.ª, 27-12-2021
  - La tardanza de la aseguradora en denegar el pago de la asistencia médica no puede liberar al paciente de la obligación de pago contraída, sino que únicamente le faculta para reclamar posteriormente su reembolso
    
    AP Zaragoza, Sec. 2.ª, 6-10-2021
  - El asegurado debe pagar el importe del tratamiento, pues se le entregó un presupuesto para su pago tras manifestarle que no entraba en la cobertura del seguro de asistencia sanitaria, pero que si estaban incluidos los actos de revisión y analítica
    
    AP Alicante, Sec. 8.ª, 14-5-2020
  - El mero retraso en la realización de una operación, aunque pueda calificarse de urgente, no permite al asegurado acudir a cualquier centro al amparo de la póliza de asistencia sanitaria y obtener el reembolso de los gastos
    
    AP Burgos, Sec. 3.ª, 29-1-2018
  - Se garantiza a los asegurados que hayan contratado la garantía de reembolso de gastos médicos, el reembolso total o parcial de los mismos que hayan sido abonados
    
    AP Madrid, Sec. 18.ª, 19-1-2015
  - Habiendo aceptado la aseguradora abonar el parto, aunque la histerectomía posterior no la cubriera la póliza, la misma fue consecuencia necesaria de aquél, a tenor de los informes médicos, adeudándose a la clínica
    
    AP Madrid, Sec. 18.ª, 1-12-2014
- Responsabilidad
  - La aseguradora deberá responder por los perjuicios y daños personales ocasionados por la deficiente actuación médica, ya que no fue ni la más correcta, ni se encontró vacía de errores
    
    AP Madrid, Sec. 9.ª, 7-7-2022
  - La aseguradora no incurre en responsabilidad puesto que la póliza era de reembolso de gastos sanitarios
    
    AP Valencia, Sec. 8.ª, 24-7-2014
De reembolso mixto
- Características
  - La aseguradora debe cubrir los gastos de la asistencia sanitaria pues con su autorización para acudir al especialista privado, crea dicha convicción, y nunca se remitió listado e información sobre centros concertados
    
    AP Vizcaya, Sec. 3.ª, 10-3-2021
  - En la póliza consta el reembolso de gastos médicos del 80%, y, por otra parte, la asunción total de los gastos con un límite máximo de hospitalización de 50 días por persona y año, siendo más beneficiosa la primera
    
    AP A Coruña, Sec. 5.ª, 19-9-2014
- Coberturas
  - El seguro contratado era mixto incluyendo la asistencia sanitaria y el reembolso de gastos asistenciales
    
    TS, Sala Primera, de lo Civil, 24-5-2012
  - Se estima el reembolso de los gastos de la intervención y permanencia en el Hospital por la aseguradora de asistencia sanitaria pues era una clínica concertada; y cumple con las condiciones de hospitalización en caso de urgencia
    
    AP Asturias, Oviedo, Sec. 5.ª, 23-11-2022
  - Las condiciones generales del seguro de asistencia sanitaria no excluyen las pruebas diagnósticas y la intervención quirúrgica por lo que la aseguradora debe reembolsar los gastos
    
    AP Ciudad Real, Sec. 1.ª, 10-3-2022
  - Los honorarios del médico y gastos de hospitalización superan los límites recogidos en la póliza por lo que siendo delimitaciones del riesgo se entienden conocidos y aceptados
    
    AP Ciudad Real, Sec. 1.ª, 10-3-2022
  - En el seguro mixto de reembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia médica a través del cuadro médico de la aseguradora se excluye el litis consorcio pasivo pues se está ante responsabilidades solidarias
    
    AP Málaga, Sec. 4.ª, 24-9-2020
  - No se consignaba límite temporal alguno a los periodos de hospitalización por lo que acreditada la realidad del tratamiento médico, hospitalario y psicológico se debe resarcir el único correspondiente al 90% de los gastos
    
    AP Pontevedra, Vigo, Sec. 6.ª, 18-12-2020
  - La póliza de seguro de enfermedad mixto debe cubrir la intervención para quitar los implantes, ya que no se hace por razones estéticas, sino por razones de salud, incluyendo la misma en alguna de las modalidades de cirugía que se mencionan
    
    AP Asturias, Oviedo, Sec. 4.ª, 9-1-2018
  - La limitación de atención sanitaria al neonato hasta los tres días de edad debió ser destacada de modo especial y aceptada expresamente, por lo que el menor se entiende incluido en la cobertura del seguro
    
    AP Salamanca, Sec. 1.ª, 22-11-2017
- Responsabilidad
  - Responsabilidad solidaria de la aseguradora de asistencia sanitaria por los actos del médico
    
    AP Valencia, Sec. 8.ª, 28-4-2021
  - No hay falta de legitimación pasiva o de litisconsorcio pasivo necesario pues acreditada la responsabilidad del médico o del hospital concertado con la aseguradora, se extiende la responsabilidad
    
    AP Málaga, Sec. 4.ª, 24-9-2020
De asistencia directa
- Características
- Coberturas
  - La asegurada era quien debía, o podía conocer, cuál era el alcance de la cobertura del seguro de asistencia sanitaria, constatándose la existencia de una carencia en la asistencia al parto
    
    AP Barcelona, Sec. 1.ª, 25-7-2022
  - No procede el pago de los gastos de hospitalización, cuando el médico prescriptor no está en el listado y previamente se denegó la autorización por la aseguradora de asistencia sanitaria
    
    AP A Coruña, Sec. 3.ª, 14-7-2022
  - La cláusula que excluye los medicamentos para tratamientos oncológicos en hospital de día sin ingreso mínimo de 24 horas es limitativa y no aceptada expresamente por la asegurada
    
    AP Málaga, Sec. 5.ª, 28-9-2021
  - La Prostatectomía Radical Robótica estaba comprendida dentro de las garantías y coberturas de la póliza de asistencia sanitaria pese a que no esté implantado en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud
    
    AP Pontevedra, Sec. 3.ª, 11-9-2019
- Responsabilidad
  - Legitimación pasiva de la aseguradora de asistencia sanitaria pues se reserva la inspección de los niveles de calidad, implantación de protocolos o guías de práctica clínica, y el centro hospitalario se compromete a implementar los procesos de mejora
    
    TS, Sala Primera, de lo Civil, 19-7-2021
  - La asistencia al parto se realizó en una clínica y por un profesional pertenecientes al cuadro de la aseguradora que responde por incumplimiento de la obligación de garantizar una correcta atención
    
    TS, Sala Primera, de lo Civil, 22-10-2019
  - La responsabilidad solidaria de la aseguradora respecto a los médicos incluidos en su cuadro es por culpa "in vigilando" o "in eligendo" por lo que tiene acción de repetición contra los mismos como sus "dependientes" o "auxiliar contractual"
    
    TS, Sala Primera, de lo Civil, 20-9-2018
  - La aseguradora de asistencia sanitaria responde de los daños causados por la falta de diagnóstico por el facultativo perteneciente a su cuadro médico, que llevó a la posterior extirpación del testículo
    
    AP Murcia, Cartagena, Sec. 5.ª, 1-2-2022
  - Indemnización por la aseguradora de asistencia sanitaria por el injustificado rechazo de cobertura que conllevó la pérdida de someterse a una operación que había sido prescrita y con resultados mas favorables para la movilidad
    
    AP Baleares, Sec. 4.ª, 30-6-2021
  - La aseguradora responde por culpa in eligendo cuando la asistencia sanitaria se lleve a cabo en un establecimiento sanitario y por un profesional pertenecientes a cuadro de la aseguradora
    
    AP Málaga, Sec. 4.ª, 25-10-2021
  - Legitimación pasiva de la aseguradora pues asume la prestación directa de la asistencia sanitaria y se prueba la existencia de un contrato, aunque la aseguradora fuera absorbida por otra empresa, pues se le dispensó la asistencia médica
    
    AP Madrid, Sec. 13.ª, 21-6-2021
  - Se establece la responsabilidad de la aseguradora de asistencia sanitaria con base en la doctrina o principio de apariencia por la relación contractual con el paciente asegurado
    
    AP Barcelona, Sec. 19.ª, 14-2-2020
  - La responsabilidad de la Aseguradora es de naturaleza contractual, mientras que la de los médicos auxiliares que prestan sus servicios para cumplir las obligaciones de aquélla frente al asegurado, es extracontractual
    
    AP Madrid, Sec. 21.ª, 28-5-2014
  - Responsabilidad de la aseguradora de asistencia sanitaria por las consecuencias negativas del tratamiento médico al encuadrarse en responsabilidad por hecho ajeno
    
    AP Madrid, Sec. 14.ª, 17-12-2018