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Artículo Monográfico. Septiembre 2021

SP/DOCT/114040

El reembolso de gastos por asistencia sanitaria privada urgente

Julián López Martínez. Director de Sepín Administrativo. Abogado

RESUMEN Se analiza el derecho (y los requisitos para ejercerlo) al reembolso de los gastos por asistencia médica urgente y de carácter vital que los pacientes hayan tenido que afrontar en centros privados ante la imposibilidad de ser atendidos por el Sistema Público de Salud.

PALABRAS CLAVE reembolso; gastos médicos; sanidad privada; Sistema Nacional de Salud;

I. Regulación y Requisitos
El artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud establece que "Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél…"
Por su parte, el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 (cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud) establece que "La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción."
En interpretación del conjunto normativo, legal y reglamentario, así expuesto, la jurisprudencia refiere que son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se tra
te de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción.Sobre el riesgo vital se interpreta que "puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe s

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